Inscription IPA – IPA-registratie

Nom + Prénom / Naam + Voornam

Genre

Homme / man
Femme / vrouw

Ville et date de naissance / Geboorteplaats en datum

Adresse / Adres

Rue + numéro + boite + Code Postal + Ville / Straat + nummer + bus + Postcode + Gemeente

Téléphone – GSM principal / Telefoon – GSM

E-mail

Choix multiple

Police Locale / Lokal politie
Police Fédérale / Federal politie
Autre / Andere

Zone de police, direction, service ou département / Politiezone, directie, dienst of afdeling

Grade ou fonction / Graad en/of functie

Année entrée en service / Jaar van ingebruikname

Si d’application, pensionné depuis le / Indien van toepassing, gepensioneerd sinds

Cases à cocher

Français
Nederlands
English
Autres / Andere :

vie / worden

Loisirs / hobbys

Véhicule + Plaque / Voertuig + Nummerplaat

Avez-vous déjà été affilié à l’IPA ? / Bent u vroeger bij IPA aangesloten geweest ?

Non
Oui

Voulez-vous recevoir le périodique national par E-mail / Wenst het nationaal tijdschrift per e-mail te ontvagen :

Oui
Non

Pour l'application de la loi du 25/05/2018 sur la vie privée, je sais que mes données sont incluses dans un fichier informatique propre à l'I.P.A. / De wet op de GDPR is van toepassing. Uw gegevens worden enkel voor bebeer bijgehouden binnen IPA. Uw mail dient om info te bekomen over IPA activiteiten en om contacten te leggen met andere IPA leden. Vragen contacteer de secretaris /

J’autorise l’IPA à employer mes photos
Je n’autorise pas l’IPA à employer mes photos

Je paie ma cotisation de 30 € via / Ik betaal mijn contributie van € 30 via

Paiement unique / Eenmalige betaling
Domiciliation annuelle / Jaarlijkse domicilie

I.P.A. National BE72 7350 2733 7416 Com : nouveau membre + nom et prénom / nieuw lid + voor- en achternaam